花藤インターネットご注文フォーム
    ご注文内容    
    
ご注文の商品は



▲ 必ずお読みください
商品ナンバー  P-056
商品名  ミディコチョウラン(ピンク、白)new
本体価格  15,000円 (送料は別途)
  (税込価格:16,500 円)
数量  

  ご注文内容がよろしければ、以下の各項目をご記入下さい。  

お届け日  月 日  ご指定があれば、ご記入下さい。
ご注文確認後、翌日以降でお願いいたします。
 午前(9:00〜12:00)午後(12:00〜17:00)指定なし(9:00〜17:00)
ご用途  
札、カード  

有り   なし   札、カードありの場合は、記載事項をご記入下さい。
備 考  お届け商品、ご用途等について補足がございましたら、ご記入ください。
 
    お届け先様をご記入下さい。    

郵便番号   ※ こちらの内容が納品書に記載されます。
ご住所  
会社名または個人名  
ふりがな  
お電話番号  
 
    ご注文主様をご記入下さい。    

郵便番号   ※ こちらの内容が納品書に記載されます。
ご住所  
会社名または個人名  
ふりがな  
お電話番号  
 
ご担当者のお名前   部署名までご記入ください。
連絡先 お電話番号   ※ この番号でご確認のお電話を差し上げます。
連絡先 E mail  
備 考  ご注文主様とご請求先が異なる場合はご記入ください。